Au Centre de Psychothérapie EMDR Azuréen (CPEA), la clinique du trauma confronte régulièrement les thérapeutes à des personnes qui n’ont presque aucun appui : ni lieu sûr intérieur, ni entourage présent. Que faire en EMDR quand les ressources manquent ? Voici la réflexion clinique que le Pr André Quaderi développe à partir de sa pratique, avec les données de la recherche qui l’éclairent et celles qui la limitent.

Par le Pr André Quaderi, psychologue clinicien, thérapeute EMDR et TCC

Réponse courte. En EMDR, l’exposition aux souvenirs douloureux s’appuie sur des ressources : un lieu sûr, des proches, des expériences positives. Quand une personne n’en a presque aucune, le travail est plus difficile. Je soutiens alors que la séance elle-même, son « écologie », et l’investissement du thérapeute deviennent la ressource principale.

Qu’appelle-t-on « ressources » en EMDR ?

Le modèle de traitement adaptatif de l’information (modèle AIP), sur lequel repose l’EMDR, pose que les troubles viennent surtout de souvenirs d’expériences passées mal traités, stockés avec leurs émotions, leurs sensations physiques et leurs croyances d’origine [1]. L’EMDR se déroule en huit phases. La seconde, la préparation, consiste à enseigner des techniques qui favorisent la stabilisation et un sentiment de contrôle personnel avant de travailler sur les souvenirs [1].

Les « ressources » sont ce qui permet de tenir pendant ce travail. On peut les ranger en trois familles :

• intérieures : un lieu sûr imaginé, des souvenirs de force ou de calme, des compétences de régulation ;
• relationnelles : des proches, une alliance thérapeutique solide ;
• de l’environnement : un logement stable, des activités, un entourage présent.

Il existe un protocole EMDR dédié, le Resource Development and Installation (RDI), proposé pour la phase de stabilisation du trouble de stress post-traumatique complexe. Son article fondateur (Korn et Leeds, 2002) ne s’appuie que sur deux études de cas : c’est un signal préliminaire, pas une preuve [2].

Pourquoi une personne sans ressources est-elle plus difficile à soigner ?

Ma lecture clinique. L’exposition et la désensibilisation, au cœur de l’EMDR comme des thérapies d’exposition, demandent à la personne de rester en contact avec le pire de son histoire. Pour cela, elle doit pouvoir s’appuyer sur quelque chose de positif dans sa vie. Quand il n’y a rien de tel, l’exposition n’a pas de point d’appui. Je n’ai pas trouvé d’étude qui teste directement cette hypothèse.

Des données indirectes vont dans le même sens, avec des limites :

• Une méta-analyse de facteurs de risque du trouble de stress post-traumatique (Brewin et collègues, 2000) conclut que le manque de soutien social, la gravité du traumatisme et les stress de vie supplémentaires ont des effets un peu plus forts que les facteurs antérieurs au traumatisme, tous les effets restant modestes pris isolément [7].
• Dans une méta-analyse d’essais randomisés pour les symptômes du trouble de stress post-traumatique complexe, un traumatisme survenu dans l’enfance est associé à de moins bons résultats ; la qualité des preuves pour l’EMDR y est jugée basse [6].
• Dans un essai randomisé auprès de 58 femmes ayant subi des maltraitances dans l’enfance, l’alliance thérapeutique et la régulation de l’humeur négative, acquises en première phase, prédisaient le succès de l’exposition en seconde phase [3].

Une controverse à connaître. L’idée de stabiliser avant d’exposer est dominante : 84 % des 50 experts interrogés par l’ISTSS (International Society for Traumatic Stress Studies) soutiennent une thérapie par phases pour le trouble complexe, sans accord sur la durée [4]. Mais De Jongh et ses collègues (2016) estiment que les preuves en faveur d’une phase de stabilisation obligatoire sont méthodologiquement limitées et que les recommandations sont peut-être trop prudentes [5]. Mon propos n’est donc pas « il faut des mois de préparation » : c’est que, quand les ressources manquent, le thérapeute doit les construire, et d’abord dans la séance.

Un repère clinique souvent utilisé est la « fenêtre de tolérance » de Siegel (1999) : la zone dans laquelle on peut ressentir de fortes émotions sans être débordé ni anesthésié. C’est un modèle clinique, qui n’a pas été validé expérimentalement [8].

Qu’est-ce que l’écologie de la séance ?

Ma lecture clinique. Quand la vie du patient ne lui offre aucun appui, la séance devient l’appui. J’appelle écologie de la séance tout ce que l’on crée dans la relation singulière, sans s’affranchir de la méthode et du protocole : c’est donc le cadre physique mais aussi psychique, notre ouverture d’esprit, notre capacité à accueillir toutes les émotions, tous les faits, dans une singularité non pas du patient mais de nous-mêmes en tant que thérapeutes.

Je soutiens que, dans ce milieu, l’investissement du thérapeute est la ressource la plus puissante. Cette idée a un lien avec ce que j’ai écrit sur le lieu sûr : chez l’enfant, il doit être réel et charnel, et c’est le père qui joue ce rôle (Pourquoi l’EMDR fonctionne avec les enfants : l’importance du lieu sûr). Chez un adulte qui n’a plus d’image intérieure de sécurité, c’est la relation thérapeutique qui peut en tenir lieu.

La recherche dit de l’alliance thérapeutique qu’elle est associée aux résultats (r = 0,278 sur 295 études) [9], et de l’empathie du thérapeute également (r = 0,28) [10]. Ce sont des corrélations qui ne prouvent pas une causalité, et elles ne portent pas sur les personnes sans ressources en particulier.

Un cas clinique : quand le présent réactive le passé

Voici un cas réel de ma pratique. Je ne donne ni âge, ni profession, ni lieu, ni date.

Une patiente venait de découvrir l’infidélité de son mari. Elle était tombée dans une dépression sévère. Cet effondrement avait réactivé des agressions sexuelles et physiques subies dans l’enfance, de la part de son beau-père. Elle les avait acceptées pour protéger sa sœur. Sa mère, droguée par le beau-père, ne savait rien. Ses enfants l’aimaient, mais ils vivaient loin et ne savaient rien de cette histoire : son environnement était pauvre en soutien. Elle n’avait presque aucune ressource sur laquelle s’appuyer.

La thérapie a exigé de moi un investissement émotionnel important face à ses auto-accusations, violentes. Ce schéma, où un événement récent rouvre un événement ancien, est celui de ce que j’appelle « l’attentat de trop ». J’en ai décrit un exemple dans l’« Attentat de trop » : EMDR et dissociation structurelle.

Adaptation dans Thérapôn IA. Ce cas a ensuite été adapté dans Thérapôn IA, l’outil de simulation clinique de la Haute École de Psychothérapie (HEP), que j’ai conçu. Thérapôn simule l’état émotionnel et comportemental d’un patient pour permettre aux étudiants de s’entraîner à l’entretien thérapeutique ; à l’issue de chaque simulation, il produit un compte rendu (points forts, axes de progrès, pistes concrètes), et les cas deviennent progressivement plus complexes. Il ne remplace pas le praticien. Pour ce cas, l’IA a été instruite de réclamer une attention de plus en plus grande à mesure que la thérapie avance. Le but est que les étudiants éprouvent ce que demande l’investissement du thérapeute, et apprennent à rester présents sans se perdre.

La simulation est un outil pédagogique : elle ne dit rien de l’efficacité de l’EMDR. Les étudiants sont accompagnés par des enseignants psychothérapeutes en exercice.

Les auto-accusations sont-elles fréquentes après un traumatisme ?

Dans mon expérience clinique, l’auto-accusation est fréquente, voire systématique. La littérature la reconnaît comme une caractéristique du trouble de stress post-traumatique :

• Le DSM-5 retient parmi les symptômes des « cognitions persistantes et déformées sur la cause ou les conséquences de l’événement traumatique qui conduisent la personne à se blâmer elle-même ou autrui » (critère D3) [11].
• Le Posttraumatic Cognitions Inventory (Foa et collègues, 1999), un questionnaire de pensées post-traumatiques, comporte un facteur « Self-Blame » (culpabilité envers soi-même), à côté des cognitions négatives sur soi et sur le monde [12].
• Lee, Scragg et Turner (2001) proposent des modèles cliniques de trouble de stress post-traumatique fondé sur la honte ou sur la culpabilité. Ils soulignent qu’en plus de la peur, il faut traiter ces émotions [13].
• Chez 192 femmes adultes qui avaient subi des abus sexuels dans l’enfance, la détresse actuelle passait par la stigmatisation ressentie et l’auto-accusation (Coffey et collègues, 1996) [14].

Aucune de ces sources ne donne de chiffre de fréquence : « systématique » est mon constat clinique, pas un résultat de recherche.

Ma lecture clinique. Face à des auto-accusations violentes, discuter la logique ne suffit pas : l’enfant qui a subi n’était pas responsable, la patiente peut le savoir et s’accuser quand même. Ce qui aide, c’est que le thérapeute reste là, sans se défendre ni se retirer. C’est là que l’investissement émotionnel du thérapeute, ressource dans la séance, prend tout son sens.

Jusqu’où investir sans se perdre ?

Ma lecture clinique. N’est pas thérapeute qui veut. Je dis souvent que notre investissement est en fait ce qui rend la séance sûre (safe) pour le patient. Pour le thérapeute, la supervision est obligatoire, mais il ne faut pas non plus surestimer les choses : nous souffrons avec, pas de. C’est toute la différence entre empathie et sympathie. Ce n’est pas si fatigant que cela, et surtout c’est un merveilleux moteur de guérison.

Singer et Klimecki (2014) appuient cette distinction. Pour eux, l’empathie est le partage de l’émotion de l’autre, en sachant que c’est la sienne. Elle peut déboucher sur la détresse empathique, réaction centrée sur soi qui pousse au retrait, ou sur la compassion, réaction tournée vers l’autre qui pousse à l’approche [15]. Les mots varient selon les auteurs : chez eux, la compassion (ou sympathie) est un sentiment « pour » l’autre, et non « avec » lui [15]. Le thérapeute qui s’investit doit éviter la détresse empathique.

Que retenir ?

• En EMDR, les ressources (lieu sûr, proches, alliance, compétences de régulation) soutiennent le travail sur les souvenirs.
• Ma lecture clinique : sans aucune ressource, l’exposition n’a pas de point d’appui ; la séance et l’investissement du thérapeute prennent le relais.
• Les données indirectes (soutien social, alliance, traumatismes de l’enfance) vont dans ce sens, sans tester l’hypothèse directement.
• Les auto-accusations sont une caractéristique reconnue du trouble de stress post-traumatique ; elles sont, dans mon expérience, fréquentes voire systématiques.
• Le cas clinique, adapté dans Thérapôn IA, sert à former les étudiants à l’investissement du thérapeute. Il ne prouve rien sur l’efficacité de la méthode.

Se former, consulter

Les professionnels qui souhaitent approfondir la psychothérapie (TCC, EMDR et supervision, avec des enseignants praticiens en exercice) peuvent découvrir la formation de la Haute École de Psychothérapie. Les personnes qui cherchent un accompagnement en EMDR peuvent consulter le Centre de Psychothérapie EMDR Azuréen ; pour une séance à distance avec un thérapeute humain, la prise de rendez-vous se fait en ligne via Care AI.

Questions fréquentes (FAQ)

Pourquoi une personne sans ressources est-elle plus difficile à soigner en EMDR ?

C’est ma lecture clinique : l’exposition et la désensibilisation demandent de pouvoir s’appuyer sur quelque chose de positif. Des données indirectes vont dans ce sens (moins bons résultats après un traumatisme de l’enfance, rôle du soutien social, de l’alliance), mais je n’ai pas trouvé d’étude qui teste directement cette hypothèse.

Les auto-accusations sont-elles fréquentes chez les personnes ayant subi un trauma ?

Dans mon expérience clinique, elles sont fréquentes, voire systématiques. Elles sont reconnues comme une caractéristique du trouble de stress post-traumatique (critère D3 du DSM-5, facteur de culpabilité dans un questionnaire de référence). Aucune de ces sources ne donne de chiffre de fréquence.

Le cas décrit dans l’article est-il réel ?

Oui, c’est un cas réel de ma pratique, présenté sans âge, profession, lieu ni date. Il a ensuite été adapté dans Thérapôn IA, l’outil de simulation clinique de la Haute École de Psychothérapie, où l’IA a été instruite de réclamer une attention croissante au fil de la thérapie. La simulation est un outil pédagogique, pas une preuve clinique.

Qu’est-ce que l’écologie de la séance ?

C’est tout ce que l’on crée dans la relation singulière, sans s’affranchir de la méthode et du protocole : le cadre physique mais aussi psychique, notre ouverture d’esprit, notre capacité à accueillir toutes les émotions, tous les faits, dans une singularité non pas du patient mais de nous-mêmes en tant que thérapeutes.

À propos de l’auteur

Pr André Quaderi est psychologue clinicien, thérapeute EMDR et TCC, Professeur des Universités et enseignant-chercheur, fondateur de la Haute École de Psychothérapie et de Care AI. Il a exercé de 1988 à 2008 comme psychologue clinicien en EHPAD.

Publications :

• Approche non médicamenteuse de la maladie d’Alzheimer, De Boeck Supérieur, 2013. DOI
• La relation clinique au patient atteint de la maladie d’Alzheimer (chapitre), Presses universitaires de Provence, 2015. DOI
• Psychothérapies du sujet âgé : prise en charge des pathologies du vieillissement, Elsevier Masson, 2016 (coordination J. Palazzolo, C. Baudu, A. Quaderi). Éditeur
• Méthodologie des ateliers thérapeutiques auprès des patients atteints de maladie d’Alzheimer et maladies apparentées, In Press, 2016 (sous la direction d’A. Quaderi et O. Engasser). Éditeur
• Trois approches du soin psychique en dialogue : TCC, EMDR et psychanalyse, Connaissances et Savoirs, 2016 (avec J. Palazzolo et J.-M. Vivès).
• Psychologie du vieillissement, Dunod, 2019. Éditeur

Références

1. Shapiro F. The role of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy in medicine: addressing the psychological and physical symptoms stemming from adverse life experiences. Perm J. 2014;18(1):71-77. DOI
2. Korn DL, Leeds AM. Preliminary evidence of efficacy for EMDR resource development and installation in the stabilization phase of treatment of complex posttraumatic stress disorder. J Clin Psychol. 2002;58(12):1465-1487. PubMed · DOI
3. Cloitre M, Koenen KC, Cohen LR, Han H. Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. J Consult Clin Psychol. 2002;70(5):1067-1074. PubMed · DOI
4. Cloitre M, Courtois CA, Charuvastra A, et al. Treatment of complex PTSD: results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. J Trauma Stress. 2011;24(6):615-627. PubMed · DOI
5. De Jongh A, Resick PA, Zoellner LA, et al. Critical analysis of the current treatment guidelines for complex PTSD in adults. Depress Anxiety. 2016;33(5):359-369. PubMed · DOI
6. Karatzias T, Murphy P, Cloitre M, et al. Psychological interventions for ICD-11 complex PTSD symptoms: systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2019;49(11):1761-1775. PubMed · DOI
7. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol. 2000;68(5):748-766. PubMed · DOI
8. Siegel DJ. The Developing Mind: Toward a Neurobiology of Interpersonal Experience. New York : Guilford Press, 1999. Sur le caractère non validé expérimentalement du modèle : Corrigan FM, Fisher JJ, Nutt DJ. Autonomic dysregulation and the Window of Tolerance model of the effects of complex emotional trauma. J Psychopharmacol. 2011;25(1):17-25. PubMed · DOI
9. Flückiger C, Del Re AC, Wampold BE, Horvath AO. The alliance in adult psychotherapy: a meta-analytic synthesis. Psychotherapy. 2018;55(4):316-340. PubMed · DOI
10. Elliott R, Bohart AC, Watson JC, Murphy D. Therapist empathy and client outcome: an updated meta-analysis. Psychotherapy. 2018;55(4):399-410. PubMed · DOI
11. American Psychiatric Association. DSM-5, 2013, critère D3 du trouble de stress post-traumatique ; texte reproduit dans : SAMHSA, TIP 57, Exhibit 1.3-4 (NCBI Bookshelf)
12. Foa EB, Ehlers A, Clark DM, Tolin DF, Orsillo SM. The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): development and validation. Psychol Assess. 1999;11(3):303-314. DOI
13. Lee DA, Scragg P, Turner S. The role of shame and guilt in traumatic events: a clinical model of shame-based and guilt-based PTSD. Br J Med Psychol. 2001;74(4):451-466. PubMed · DOI
14. Coffey P, Leitenberg H, Henning K, Turner T, Bennett RT. Mediators of the long-term impact of child sexual abuse: perceived stigma, betrayal, powerlessness, and self-blame. Child Abuse Negl. 1996;20(5):447-455. PubMed · DOI
15. Singer T, Klimecki OM. Empathy and compassion. Curr Biol. 2014;24(18):R875-R878. PubMed · DOI

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